Formulaire de gardeGardes d’animauxFormulaire de demande d’une garde d’animauxVos coordonnéesIdentité(Nécessaire) M.MM.MlleMme Civilité Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Votre logement est-il accessible aux personnes à mobilité réduite (PMR) ?(Nécessaire) Oui NonY at-il une caméra de surveillance dans votre logement ?(Nécessaire) Oui NonNom et coordonnées de votre vétérinaire(Nécessaire)Informations de gardeDate de début (inclus)(Nécessaire)JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Date de fin (inclus)(Nécessaire)JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dates supplémentaires si plusieurs gardes souhaitées (facultatif)Nombre de chats à garder(Nécessaire)Veuillez saisir un nombre entre 0 et 10.Cette garde concerne-t-elle au moins un chat de l'association en accueil chez vous?(Nécessaire) Oui NonChat 1Nom du chat(Nécessaire)Sexe(Nécessaire) Mâle FemelleÂge du chat(Nécessaire)Est il castré/stérilisé ?(Nécessaire) Oui NonEst il vacciné ?(Nécessaire) Oui NonSignes particuliers (maladie, traitements à donner, nourriture spéciale, nécessité de sorties)Chat 2Nom du chat(Nécessaire)Sexe(Nécessaire) Mâle FemelleÂge du chat(Nécessaire)Est il castré/stérilisé ?(Nécessaire) Oui NonEst il vacciné ?(Nécessaire) Oui NonSignes particuliers (maladie, traitements à donner, nourriture spéciale, nécessité de sorties)Chat 3Nom du chat(Nécessaire)Sexe(Nécessaire) Mâle FemelleÂge du chat(Nécessaire)Est il castré/stérilisé ?(Nécessaire) Oui NonEst il vacciné ?(Nécessaire) Oui NonSignes particuliers (maladie, traitements à donner, nourriture spéciale, nécessité de sorties)Autres chatsMerci de bien vouloir renseigner les chats supplémentaires dans le paragraphe ci-dessous (nom, sexe, âge, stérilisé ou non, vacciné et s'il y a nécessité de sorties)(Nécessaire)Informations supplémentairesAnimaux hors chats (type, besoins particuliers…)Texte libre – Message personnelRGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.
