FORMULAIRE DE DEMANDE DE GARDE D’ANIMAUX Date JJ – MM – AAAA VOS COORDONNEESMadame ou Monsieur(Nécessaire)MadameMonsieurprécisez Madame ou MonsieurNom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse postale(Nécessaire) Adresse postale Code postal Ville Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Votre logement est-il accessible aux personnes à mobilité réduite (PMR) ?(Nécessaire)Y at-il une caméra de surveillance dans votre logement ?(Nécessaire)PERIODE(S) DE GARDEJe souhaite faire garder mon ou mes animal/animaux pendant la ou les périodes suivantes :Premier jour de la garde(Nécessaire)JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dernier jour de la garde(Nécessaire)JourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Premier jour de la gardeJourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dernier jour de la gardeJourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Premier jour de la gardeJourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dernier jour de la gardeJourJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031MoisMois123456789101112AnnéeAnnée20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920VOS ANIMAUX A GARDERNombre de chats à garder(Nécessaire)PREMIER CHAT # 1Nom du premier chat # 1Précisez mâle ou femellePrécisez l'âgeEst-il castré / stérilisée ?Est-il vacciné(e) ?Signes particuliers (maladie, traitements à donner, nourriture spéciale, nécessité de sortiesSECOND CHAT # 2Nom du second chat # 2Précisez mâle ou femellePrécisez l'âgeEst-il castré / stérilisée ?Est-il vacciné(e) ?Signes particuliers (maladie, traitements à donner, nourriture spéciale, nécessité de sortiesTROISIEME CHAT # 3Nom du troisième chat # 3Précisez mâle ou femellePrécisez l'âgeEst-il castré / stérilisée ?Est-il vacciné(e) ?Signes particuliers (maladie, traitements à donner, nourriture spéciale, nécessité de sortiesCHATS AU DESSUS DE 3Merci de bien vouloir renseigner les chats supplémentaires dans le paragraphe ci-dessous (nom, sexe, âge, stérilisé ou non, vacciné et s'il y a nécessité de sorties)AUTRES ANIMAUX A GARDERMerci de bien vouloir indiquer ci-dessous s'il y a d'autres animaux et leurs signes particuliers (maladie, traitement à donner, nourriture spéciale, nécessité de sorties, etc.)VETERINAIRECoordonnées du vétérinaire, nom, adresse et numéro de téléphone)(Nécessaire)TEXTE LIBRECi-dessous, vous pouvez, le cas échéant, nous transmettre un message personnelRGPD J’accepte la politique de confidentialité.EN COCHANT LA CASE CI-DESSUS JE CONFIRME QUE J’AI LU ET ACCEPTE LA POLITIQUE DE CONFIDENTIALITE TELLE QUE DEFINIE A LA PAGE DU SITE « Politique de confidentialité » ET DONT L’ADRESSE EST : www.catmondoux.org/politique de confidentialité/ Δ
